【转载】老年人衰弱评估
医学论坛网    2013-08-21 09:41:58    文字:【】【】【
作者:中南大学湘雅二医院老年病科 刘跃华 蹇在金 来源:中国医学论坛报 日期:2013-08-19
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老年人衰弱评估

  随着全球老龄化和衰老对疾病影响相关研究的深入,衰弱已成为现代老年医学研究的热点问题之一。越来越多的证据表明,实际年龄不足以预测疾病预后或死亡,而衰弱概念的引入,可以更确切、客观地反映老年人慢性健康问题和医疗需求,预测残疾、意外伤害(如跌倒或骨折)、住院率、急诊就诊率甚至死亡发生,还可解释疾病预后、康复效果和生活质量的差异。

  衰弱的概念

  衰弱是指一组由机体退行性改变和多种慢性疾病引起的机体易损性增加的临床综合征,65岁以上老年人患病率为11.0%~14.9%,80岁以上老年人达20.0%~40.0%。其核心是老年人生理储备减少或多元异常,外界一较小的刺激即可引起临床事件的发生。与青壮年的亚健康状态不同,老年人衰弱往往是一系列慢性疾病、一次急性事件或严重疾病的后果。高龄、跌倒、疼痛、营养不良、肌少症、多病共存、多重用药、活动功能下降、睡眠障碍、焦虑抑郁等均与衰弱相关。也有部分老年人没有特异性疾病,但感到疲劳、衰弱和消瘦,也归于衰弱综合征的范畴。衰弱的治疗还处于探索阶段,尚缺乏有效的方法。

  衰弱的评估

  评估方法有多种,主要分为以下两类。

  1.生理表现型 由弗里德(Fried)等首先提出,认为衰弱的典型表现包括:① 不明原因体重下降;② 疲劳感;③ 无力;④ 行走速度下降;⑤ 躯体活动降低。具有其中3条或以上,提示存在衰弱;具有其中1~2条,提示衰弱前期。具体标准见表1。这种界定方法把衰弱作为临床事件的前驱状态,可以独立预测3年内跌倒发生率、行走能力下降、日常生活能力受损情况、住院率以及死亡等,便于采取措施预防不良事件,被很多学者在临床和研究中采用。但其具体标准是根据欧美人群情况制定,而华人与欧美人群在肌力、活动状态等各项指标均存在显著差异,使用时不宜照搬其截点值。可参考原卫生部北京老年医学研究所有关老年华人步速及握力下降的建议标准,60岁以上老年人步速:男<0.65 m/s,女<0.6 m/s为下降;握力:男<22 kg,女<14 kg为下降。

  2.衰弱指数 指个体在某一个时点潜在的不健康测量指标占所有健康测量指标的比例。其建构变量包括躯体、功能、心理及社会等多维健康变量。变量的数目目前并没有统一的标准,实际应用中,通常为30~70个。这种方法把个体健康缺失的累计数量作为重点,将多种复杂的健康信息集中起来构成单一指标,突破了用单一变量描述生物进程的局限性,可以更好地评测老年人整体健康状况,在反映健康变化、健康服务使用、公共卫生管理和干预等方面具有重要的应用价值。

  2005年,罗克伍德(Rockwood)等提出了临床衰弱评分表(表2)。其独特之处是包含了操作者的判断,而这些可以逐渐模式化。该系统似乎是测量衰弱的合理方法,并可广泛理解,同时不需要收集大量数据。

  典型病例

  患者,女,83岁,因胸背部疼痛1个月入院。临床诊断:① 老年骨质疏松症;② 高血压病3级, 极高危;③ 冠心病 心绞痛型,心功能Ⅱ级;④ 2型糖尿病。经药物、康复等处理后疼痛缓解,但患者消瘦、乏力。

  老年综合评估结果

  1.用药 替米沙坦80 mg qd,美托洛尔缓释片23.75 mg qd,阿司匹林100 mg qd,阿托伐他汀钙20 mg qn,盐酸二甲双胍500 mg bid,鲑鱼降钙素50IU 肌注 qd。

  2.老年综合征 ① 远视,已配镜,不影响日常生活;听力正常;② 营养不良,近1个月因疼痛影响,食欲中等度下降,疼痛缓解后食欲可,现体重38 kg,BMI18.07 kg/m2,简易营养评价精法(MNA-SF)评分为3分;③ 肌少症,拄拐行走,4米步速0.16 m/s(↓);握力左右手均<3 kg(↓);骨骼肌量测定(生物电阻抗法):四肢肌肉量12.6 kg,四肢肌肉指数(SMI)5.99 kg/m2(↓);④ 衰弱,近1年体重下降5 kg,步速及握力下降,近1个月除日常起居外,基本卧床;⑤ 大小便可,无尿失禁及便秘;胸背部疼痛1个月,治疗后缓解,无睡眠障碍。

  3.功能问题 ① 日常生活能力量表评分:40分,生活不能自理;② 跌倒高风险:不能完成5次起坐试验,拄拐行走,蒂内提(Tinetti)步态与平衡评估量表18分。

  4.心理问题 认知功能可,无抑郁及焦虑。

  5.社会问题 与家人同住,老伴身体状况可,日常生活由陪护及家人照顾,社会支持、经济状况良好。

  多学科团队会诊

  刘幼硕教授(老年病科):2型糖尿病诊断明确,但高龄、肌酐清除率下降(45 ml/min),不宜用盐酸二甲双胍,餐后血糖高为主,建议阿卡波糖50 mg bid。胸背痛1个月,用鲑鱼降钙素后疼痛缓解,多与骨质疏松症有关,不符合慢性疼痛(>3~6个月)的诊断。

  蹇在金教授(老年病科):冠心病诊断明确,经药物治疗已达标,且未见副作用和多重用药,继续现有药物治疗。患者卧床1个月,体重减轻,步速慢,握力差,符合Fried 5条标准中的4项,可诊断衰弱。患者有骨骼肌力量和功能下降以及骨骼肌量减少,符合肌少症的诊断。肌少症既是引起衰弱的重要原因,又是衰弱最重要的临床表现。建议加强营养和康复锻炼,改善其功能状态,提高生活质量。

  何桂香(老年病科护士长):生活不能自理,与患者乏力及家属、陪护过度照顾、一切包办有关,应鼓励患者做力所能及的事,培养和训练其生活自理能力,必要时适当协助。有跌倒风险,应进行防跌倒宣教,如鞋子大小合适、防滑,放慢起身、下床的速度,避免去人多拥挤及湿滑的地方等。居家环境建议行防跌倒改造:家中避免放置区域性地毯、地布,地面平整、干燥,椅子稳固并有扶手,马桶及浴缸旁设扶手等。

  唐大寒教授(营养科):根据病史、BMI、MNA-SF评分,可诊断能量缺乏型营养不良,建议少食多餐,3餐增至5餐,每日加服2餐整蛋白型肠内营养制剂,初始300 kcal/d,逐渐增加至400~500 kcal/d。

  孔瑛主治医师(康复科):患者可在床上进行下肢直腿抬高,在足跟不离开床面的情况下进行屈伸膝关节活动,双踝主动屈伸活动。可在佩戴护腰的情况下,每天多次进行室内短距离行走。双手可用握力器或橡皮圈进行握力训练,双手进行捏橡皮泥、剥花生、木钉板训练、重垂式手指训练桌进行手指肌力训练。训练以患者不觉疲劳,无心慌、胸闷、腰部不适症状为度。训练时需要有家人陪伴。

  处理及转归

  停盐酸二甲双胍,予阿卡波糖50 mg bid;少食多餐,肠内营养补充;康复技师指导运动锻炼;防跌倒宣教;生活自理能力训练。3个月后回访,患者体重增加至41.5 kg,握力左手为9.2 kg,右手为11.3 kg,4米步速0.41 m/s,日常生活基本自理,在家人陪护下每天散步30~60分钟,未发生跌倒。

  点评

  衰弱患病率随增龄而升高,且需要更多的医疗护理资源,将成为一个严重的公共卫生问题。目前衰弱缺乏有效的治疗方法,一旦诊断,生存期仅为2~5年。临床医师应尽可能去识别和干预衰弱前期的患者。衰弱的发病与多因素有关,但体重减轻和肌少症是其关键因素,针对这两项关键因素探讨防治方法,可能是一条可行的途径。

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