【转载】2013年院前急救医学进展
中华急诊医学杂志    2015-02-01 11:17:18    文字:【】【】【
2014-10-11 12:13 来源:中华急诊医学杂志 作者:张海涛 吕传柱
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院前急救涉及管理、通讯、运输、医疗等众多交叉行业,但终极目标仍是以能够给患者提供优质院前急救医疗服务为中心。盘点2013年院前急救医学的重要进展简述如下,旨在为身处知识爆炸信息时代的同行们攫取有价值的知识,为我国院前急救医学的快速发展提供有用的信息,以供同道们参考。

1 院前急救医疗体系

1.1 急诊供求失衡

众所周知,拥挤的急诊科是不安全的,不仅会延误患者治疗和延长其住院时间,还会损害到患者的尊严与隐私,拥挤的工作环境也会导致医务人员出现倦怠、疾病甚至精神抑郁。来自剑桥大学的Boyle等对急诊科进行了一系列政策评估和干预,发现医务人员不足和缺乏病床仍是造成急诊科拥挤的最重要原因。

因此,从临床实际出发,院前急救人员要考虑对当地医疗资源进行合理分配,护理人员在分诊台要维持良好秩序,急诊医生尽早给患者做出初步诊断,以及采用集中管理床位等方法,可减轻急诊科拥挤现象。

2009年在新西兰惠灵顿北部的卡皮蒂就开始引入延伸紧急救护服务( ECP)模式,即紧急救护人员通过拓展技能和标准化治疗,在事发地点或转运去医院的途中给患者提供治疗,部分患者在社区或家里就能够得到可靠有效的治疗,即避免患者在急诊科长时间等待治疗。

我国大中城市的急诊科拥挤现象愈演愈烈,院前急救人员无法将危重患者安置在就近的大型医疗机构而导致患者无法得到进一步救治,患者及其家属出现不满情绪;院前急救人员将患者送至就近医疗机构急诊科后,因无床位而只能采取暂留担架车,等等。如何减少我国急诊科拥挤现象,尚需进一步研究,包括体制、教育、信息沟通等方面。

1.2院前急救体制模式

目前关于全世界院前急救体制模式优劣的争议还在持续发酵,英美模式(将患者尽快转运到医疗机构)和德法模式(将医疗机构尽快搬到患者身边)各有利弊。与欧美不同,亚太地区拥有独特的紧急医疗服务系统,Ong等针对亚太地区复苏成果研究中8个国家和地区的紧急医疗服务系统抽取文献进行回顾,并根据网站上公布的人口统计调查与紧急医疗服务特色等相关问题进行分析,结果发现每个国家的紧急医疗服务系统的服务能力无论在调度、呼吸道管理和医疗方面均有很大差别,但无法得出他们在复苏方面的差别。

英国创伤救治体系中对目前院前救治人员进行重组,组建成24 h的医疗事件应急响应团队( MERIT),包括医生、护士、急救员、驾驶员、飞行员的综合急诊团队,主要从事临床的各种操作、包括麻醉等,结果显示政府框架下组织的、具备综合熟练操作的MERIT,能够提高院前急救的成功率,而与其原先医务人员所在的科室无关。我国院前急救体制模式处于试验阶段,尚无法评估各自优劣。

1.3急救转运体制

1.3.1 救护车转运 救护车需求量是随机事件还是可以预测?来自澳大利亚莫纳什大学流行病学和预防医学系的Cantwell等通过对MEDLINE和CINAHL进行电子搜索,同时对未发表的政府及救护服务文件和报告进行了手工检索,发现救护车的需求是可预测的,还可据此调整和改善救护车的转运时间。

哥本哈根大学医院麻醉科的Hesselfeldt等研究发现首发救护车地面转运卒中患者,比二次派遣直升机转运患者所花的从电话联系急救的神经科医师到抵达卒中治疗中心的时间更短。Griffin和McGwin通过对第一响应者进行问卷调查认为,缩短救护车响应时间最有效的方法是在车上安装优先通行绿灯装置,此外是通过公共教育为救护车让路。我国城市的无限扩大,交通流量增加使得地面交通严重拥挤,救护车应急响应时间延长,应借鉴国外的经验找到一条合适的途径。

1.3.2 急救直升机的应用 院前急救转运已经走入到立体时代,直升机空中转运的研究在各国广泛开展。澳大利亚急救中心使用直升机飞行急救医疗服务( HEMS)已经有20多年历史,因轻症患者占据了HEMS的大多数服务,即过度分诊(over-triage)等因素导致资金浪费仍然是其面临的主要问题之一。

此外,空中转运医学还存在着诸多技术问题,例如对新技术适应证的评估、对操作时限、训练所需的时间和可能带来的收益等方面应做出更充分合理的论证。最近一项新技术AiItraq可视喉镜在直升机上进行气管插管成功率的一项研究中,Russi等发现即使经过良好的培训人员,操作时常因血液或呕吐物的存在阻碍视野范围导致插管失败,因此提出在直升机上急救人员使用新技术前要严格评估其适应性。

气胸是直升机转运的禁忌证之一,非紧张性气胸患者能否启用直升机转运,多数医学协会建议应该在介入治疗两周后再进行直升机转运,但包括对医护人员随行的规定,各专业协会和航空工业协会的指南存在诸多差异,尚缺乏循证医学的证实和统一标准。

1.3.3 院前急救人员 不断有来自院前的报告,证实院前发生医疗失误会导致患者的发病率和病死率增加。尤其院前急救在使用药物上很容易发生差错,严重时可导致患者出现致命的后果,认识和了解这些事件,对关键事件进行报告分析可以让急救人员识别问题,提高风险管理,以减少和减轻这些不良事件的危害。

德国耶拿大学医院急诊医学系的Hohenstein等发现院前急救患者发生的伤害中,78%与急救人员在院前使用急救药品和不当操作有关。我国应该尽快制定院前急救的标准化操作和用药指南,防止在工作中出现漏洞,尤其在患者生命危险而需要救治的过程中,不因误操作和用药而对患者的最终结局产生巨大影响。

2 院前急救患者的诊治

2.1 心肺复苏患者在院前急救中的诊治

近两年公布的数据表明,院外及院内心脏骤停患者生存率均明显提高,因为两项主要干预措施大大改善了心脏骤停患者的存活率,包括: (1)准确识别心脏骤停的高危患者并进行预防心脏骤停的治疗;

(2)对于不能在心肺复苏术中获益的患者不进行心肺复苏术。当然心肺复苏的质量是患者预后的决定性因素,来自北美复苏预后联盟的调查者分析,按压速度125次/min恢复自主循环的患者比例最高,按压速度大于125次/min将降低自主循环恢复的概率,原因估计与过快按压不能保证合适的按压深度有关。

对院前心脏骤停患者进行气道管理还没有一个统一的规范方法,既往认为气管插管是管理心脏骤停患者气道的最佳方法,但多项观测性研究均质疑院外心脏骤停患者气管插管的价值。

Soar和Nolan通过一项对649 359例院外心脏骤停病例ROSC的研究表明,对改善院外心脏骤停患者神经系统预后方面应用球囊-面罩通气优于气管插管及喉罩;顺利气管插管较使用喉罩能更明显改善患者出院存活率。当然该研究最大的缺陷是其结果差异可能是由其他干预措施导致的。因此,设计合理的心脏骤停患者气道管理的前瞻性随机研究还需进一步展开。

肾上腺素在心脏骤停的治疗中作为基础药物一直缺少安慰剂对照试验。目前为止此类唯一的研究表明,肾上腺素可增加自主循环恢复比例但不确定是否能改善出院生存率,在此项研究中应用肾上腺素组自主循环恢复的比例为对照组的2.5倍,但1个月生存率仅有对照组一半,究其原因可能与肾上腺素虽然可增加心脏骤停患者的脑灌注压,但却减少脑微循环血流有关。

历经院外心脏骤停经过复苏操作的患者,如胸外按压或除颤可能会引起心肌标志物的释放,对于心脏标志物延迟性升高患者其是否发生了心肌梗死往往很难诊断,Oh等的一项研究发现,胸外按压或除颤引起心肌标志物释放的峰值远低于急性心梗引起的心脏标志物升高,并且会很快恢复正常。

早期使用亚低温治疗改善了心脏骤停患者的生存率和神经功能预后,有两项随机对照研究再次肯定低温治疗可以改善院外心脏骤停的预后,目前正在进行的有关心搏骤停及无脉性电活动患者应用亚低温治疗的观察效果研究。采用何种方法达到亚低温治疗目标,Pittl等研究血管内降温与体表降温相比,两者疗效类似,血管内降温在温度的稳定性方面存在优势,但出血的发生率相对较高,亚低温治疗相关的并发症(如感染、心律失常等)在两组中发生率差异无统计学意义。

此外Phan等通过研究发现化学性冰袋不仅在体温调节方面不如普通冰袋,且降温时间较短,因此建议对于体表降温的患者首选普通冰袋。在我国,院前心肺复苏科研还是处于一个相对比较粗放的状态,如何与院内合作进行深入研究是需要考虑的一个课题。

2.2创伤患者在院前急救中的诊治

对创伤患者进行分级救治是重要的一个环节,Bouzat等研究及时采用区域性的创伤治疗网络化信息,能够筛选出严重骨盆外伤的患者,尽早送入一级创伤中心后,患者的病死率将低于预期。

创伤重点超声评估法( FAST)检查可针对所有的创伤患者,在院前早期使用可以帮助减少创伤患者的处置时间,特别对危及血液动力学的创伤患者检查有重要作用,来自南非的Smith和Wood的一项研究发现,FAST对钝性创伤的敏感度和特异度分别达到93. 1%和100%,对穿透性创伤的敏感度和特异度分别达到90. 0%和100%,对气胸的敏感度和特异度分别为84. 6%和100%。作为临床新的急救医师床旁检测必备工具,与其他血液动力学检测相比,它能快速提高急救医师的诊断水平和能力。

2.3其他疾病在院前急救中的诊治

呼吸机相关性肺炎( VAP)是近年来急诊医生关注的一个焦点,不仅病死率高,而且增加大量医疗成本。目前很少有文献关注入院前气管插管后VAP和相关特异性诊断。来自比利时布鲁塞尔Saint-Luc临床中心的研究者通过回顾性的描述性研究,提示院外气管插管的位置与VAP密切相关,建议急救人员在给患者进行机械通气时,应意识到有潜在20%的VAP发生率,应该积极采取有效的预防措施。

急性缺血性卒中患者静脉使用组织型纤溶酶原激活剂( tPA)的获益效应存在很强的时间依赖性。德国柏林卒中研究中心的Weber等使用特殊的救护车(卒中急救移动单位,STEMO)进行卒中治疗以缩短呼叫到治疗的时间,研究结果显示,救护车中进行院前溶栓是可行的,但其安全性和操作过程正在接受一项前瞻性对照研究的检验。我国对急性缺血性卒中患者在院前溶栓治疗还没有类似研究,需要人员、设备以及培训等多方准备。

3灾害医学

灾害医学与应急管理和风险防范密切相关,经常涉及社会的多层次合作。Tan研究认为灾害医学不但是医务人员的工作,社会工作者也应该参与到灾害的干预、准备和预防上来,并建议调研国家内部以及国与国之间更加专业、更加协调的紧急医疗服务体系。

Morimura等报道了日本急救医学协会在福岛核电站事故发生后,启动应急小组(急诊医生)作为灾害医疗顾问被派遣到当地的应急总部参与组织教育管理,认为日本急救医学协会作为医学组织加入应急总部管理体系,从专业角度来看横向管理整合各个机构的医生将成为可能。

灾害发生后引入精神健康管理,不仅能够减轻灾害的负面影响,也能促进个人和社会的整体融合。Sugiura等研究发现2011年日本地震后,不仅地震强度较大的东京失眠人数上升,距震中很远的地区(大阪)失眠的患病率也有上升。

Sekiguchi等发现创伤后压力心理障碍症( post-traumatic stress disorder,PTSD)与患者大脑皮层的右前腹侧扣带回和左侧额叶的局部灰质体积相关。

Takeda等发现女性在日本大地震后导致的PTSD与月经痛的严重程度有着密切的关系。关于改善PTSD儿童精神健康的干预措施,目前社区和临床两方面都做过相关的试验,其中不同方法各自的有效性需要更多的回顾性研究。

媒体在灾害中扮演着重要角色,媒体信息常引起群众的高度关注。Sugimoto等研究建议包括举办灾害相关安全的研讨会,就有益于减少大型灾害下群众的心理焦虑。我国应该加大这方面研究,如何早期收集和加工灾后信息,借助适当的媒体形式,有效传递可用信息,对减少大众对于灾害的恐惧,避免流言的爆发,理性面对灾后重建都可起到重要价值。

4 院前急救医学和信息技术( Information Technology,IT)

建立和获得有效的信息交流在医疗中占有重要的地位,在急诊情况下更为突出。Hylleberg等指出对患者危重病尽早在院前就取得基础信息,对于后期的支持治疗和转送都非常重要。最近Andersen等报道了丹麦新实施的全国紧急医疗调度系统,可以通过信息传输来分流高风险和高病死率级别的患者。

区域化资源共享一直是急诊急救发展瓶颈,该研究是由当地医院、大学医学院、EMS和军队直升飞机组成的信息资源共享平台,整合同一个远程医疗系统和地区分诊系统,可以在规定时间内,完成区域内绝大多数患者的相关转诊和治疗。

随着4G网络、远程医疗等技术发展,信息传输已经快速应用在院前急救。远程医疗作为抢救现场和急诊医院的技术中介,它有助于在急救现场准确地实施救治,并能有效地缩短转运时间,在卒中发作后的黄金一小时内即可启动溶栓治疗。Bergrath等研究发现远程信息传输不仅能够在早期同步指导急救员实时开展救治,而且还能帮助急救员独自对非重症患者施行救治。

手机传输将ECG图像及时传回急诊科变得更为简单,之前的纸质传输将会被电子传输所取代,更适于远程会诊。Al-Zaiti等也提出使用手机远程治疗心血管疾病的技术难题,包括:急救员响应不及时和转运延迟,信号噪音和解析错误,仪器操作和导出困难,手机网络信号不稳定和不可靠,缺乏对ECG数码格式的兼容,电子医学记录的整合性差,对必备硬件和软件的大量经费投入等。

Van Hooff等研究也指出远程中风急救系统( UTSS)和4G网络对于在快速移动中的救护车上进行卒中患者严重程度的分析,将来是可行的。我国的移动医疗也刚刚起步,新型移动技术领域对提升院前急救能力来说是个良机。

5医疗教育

院前患者就医最常见的原因是疼痛,然而院前急救常存在对患者疼痛治疗的延迟。Walsh对10个城市及郊区的消防部门和两个私人救护车服务的176名救护员进行了3h的教育,前后对比分析发现在救护员对疼痛的基础知识、病因预判和疼痛控制三方面取得了进步,可见教育干预能有效地改善救护员在院前疼痛控制方面的能力和服务质量。

对调度员和急救员进行的院前培训,包括对临床、实验室和影像学方面检查结果借助手机远程进行传输。现在已开展了包括神经损伤保护、抗高血压、溶栓治疗等多方面的临床实训。另外,对高校学生和其亲属进行卒中的预防和紧急响应相关知识教育培训的一项研究也取得了良好的效果。教育为本,我国院前急救的标准化培训亟待实行!

6结语

与2012年比较可以发现院前急救在各领域的研究仍很活跃,且不断延伸出更多新的研究领域,尤其在与院前急救有交叉的学科方面。虽然还缺乏一些源于大样本的里程碑式的研究,毕竟院前急救还是一个新型学科,只有30多年的历史。尽管如此还是有值得我们中国院前急救人员需要关注的亮点。上述仅是院前急救医学领域中有待于我们探索和研究的“冰山一角”,当我们用多视角看待该学科的进展时,眼前忽然一亮,风景原来这里独好!

文章摘自《中华急诊医学杂志》2014年9月第23卷第9期P959-963

文章作者:张海涛 吕传柱

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