【转载】阿奇霉素相关房室传导阻滞
医学论坛网    2015-02-04 16:25:27    文字:【】【】【
作者:北京大学人民医院药剂科 李英 徐峥 张海英 冯婉玉 呼吸内科 公丕花 来源:中国医学论坛报 日期:2014-09-29
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        病历摘要

        主诉主诉、、现病史及既往史患者女性,86岁,因咳嗽、咳痰1个月余,发热2天,于2013年4月16日入院。患者既往有窦性心动过速病史10余年,每2~3年发作1次,原因不详,最近一次发作距今约2年余;左下肢神经痛病史10余年,偶于受凉后发作,口服布洛芬可好转;右侧肾癌术后5年;慢性肾功能不全5年。患者约1个月前无明显诱因出现咳嗽、咳白色黏痰,自行服用“鲜竹沥”,无明显改善。前日劳累受凉后出现畏寒,自测体温37.8℃,心率102次/分,自行口服美托洛尔25mg及柴胡片(剂量不详)。4h后患者出现寒战、乏力,伴恶心,自测体温38.2℃,遂来我院。否认药物及食物过敏史。

        体格检查体温38.5℃,脉搏102次/分,呼吸18次/分,血压120/60mmHg。双肺呼吸音粗,余未见异常。

        辅助检查血常规:外周血白细胞计数16.2×109/L,中性粒细胞0.88。X线胸片示双肺纹理紊乱,双肺胸膜下少许索条状影及小片状模糊影,双侧胸腔少许积液。

        诊断肺部感染。

        治疗经过给予美罗培南0.5g,每8小时1次,静脉滴注,患者体温无下降,症状无好转。4月18日转入呼吸内科进一步治疗。停用美罗培南,给予头孢曲松钠2.0g,1次/天,静脉滴注;阿奇霉素0.5g,1次/天,静脉滴注;盐酸氨溴索30mg,2次/天,静脉滴注。4月20日13:37,患者第4次静脉滴注阿奇霉素,输注约30min时,患者出现胸闷、憋气。急查心电图,心房率103次/分,心室率53次/分,QRS波群时限0.09s,QT间期0.65s。血压120/60mmHg,呼吸22次/分,血氧饱和度98%。立即停止药物输入。请心内科会诊,诊断为三度房室传导阻滞。实验室检查:B型钠尿肽1567ng/L,钾4.4mmol/L,尿素氮9.8mmol/L,肌酐130μmol/L,纤维蛋白原6.81g/L,纤维蛋白降解产物7.5mg/L,D-二聚体0.68mg/L。给予吸氧(流量1.97L/min),持续行血压、心电和血氧监测。1h后患者胸闷、憋气消失,血压波动于120~136/60~70mmHg,心率波动于51~58次/min,血氧饱和度98%~100%,呼吸22次/分。17:37复测心电图,窦性心律,心率50次/分,QRS波群时限0.09s,QT间期0.55s。考虑三度房室传导阻滞与阿奇霉素相关,未再应用阿奇霉素,头孢曲松钠和盐酸氨溴索继续应用。4月25日改为头孢克洛250mg,3次/天,口服。患者肺部感染好转,上述症状未再出现。4月28日复查心电图,窦性心律,心率97次/分,QRS波群时限0.09s,QT间期0.37s。

        讨论

        阿奇霉素多用于治疗社区获得性肺炎,特别是非典型病原体所致肺炎,临床疗效确切。该药常见不良反应为胃肠道反应。近年来,阿奇霉素致过敏性休克、嗅觉和味觉障碍、心房颤动等亦见诸报道。

        一项大样本、长周期的回顾性队列研究发现,在阿奇霉素5日疗法期间,患者心源性死亡风险增高(风险率为2.88),特别是存在心血管基础疾病的患者,病死率显著增加。米尔贝格(Mil berg)等研究发现,阿奇霉素、克拉霉素和红霉素具有相似的致QT间期延长的作用,但阿奇霉素诱发心律失常包括尖端扭转型室性心动过速的可能性显著低于其他大环内酯类药物。药物致心律失常的发生机制尚不明确,通常认为与药物阻滞心肌细胞钾通道,使心脏复极化延长有关。另外,药物相关性心律失常可能与血药浓度过高有关。

        病例提示

        本例患者因肺部感染静脉滴注头孢曲松钠、阿奇霉素和盐酸氨溴索,第4次静脉滴注阿奇霉素期间突然出现胸闷、憋气,心电图示三度房室传导阻滞,立即停止药物输入,电解质及心肌损伤标志物检测未见异常,给予吸氧。约1h后患者胸闷、憋气消失,复测心电图示自动转为窦性心律,无其他明显异常。未再应用阿奇霉素,患者未再出现前述不适症状。

        虽然患者既往有窦性心动过速病史10余年,但难以确认该病与此次房室传导阻滞发生的关联性,考虑患者出现房室传导阻滞与阿奇霉素的应用有关。

        对患有基础心脏疾病的患者使用阿奇霉素需谨慎,静脉输注时应控制浓度与滴速,一般浓度为1~2mg/ml,输注时间不少于60min,以避免血药浓度升高过快。

(本病例全文详见《药物不良反应杂志》2014年第3期)

        ADR系列问答征文通知

        药物不良反应(ADR)系列问答作为《药物不良反应杂志》特色栏目,至今已发布百余条。现面向广大医务工作者征集该栏目稿件。

        稿件要求:ADR系列问答形式为一问一答。“提问”内容以临床常用但易混淆的概念或国内外药物不良反应和药物安全性相关研究的最新成果为主;“解答”应有权威文献出处以保证内容准确,并将参考文献标注在文后以便检索。字数在1000字以内。

        投稿方式:来稿通过《药物不良反应杂志》官方网站(www.cadrj.com)在线系统投稿,稿件经同行评议和杂志审稿会通过后将在《药物不良反应杂志》登载,并酌致稿酬。临床用药栏目与《药物不良反应杂志》合作第28期。


关键字:阿奇霉素,相关,房室传导阻滞,
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