【转载】从病例中学习运动性中暑的防治
医学论坛网    2015-02-04 16:27:17    文字:【】【】【
作者:北京大学第三医院急诊科马青变冯璐 来源:中国医学论坛报 日期:2014-11-03
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        马拉松(Marathon)长跑是国际上非常普及的长跑比赛项目,深受广大运动爱好者的喜爱。在1896年举行的第1届现代奥林匹克运动会上,首次设立了该项目,并把公元前490年希波战争中雅典取得马拉松战役的胜利后,送信者菲迪皮德斯(Pheidippides)跑的里程作为长跑的距离,国际田径联合会后来将42.195公里确定为马拉松长跑的标准距离。据中国田径协会6月10日公布的2014年全国马拉松注册赛事日历,今年共有48项马拉松赛事在全国不同城市举行。最近的3项赛事分别是10月19日北京马拉松、10月24日天津国际市民马拉松和11月2日的上海国际马拉松赛。在马拉松比赛中,许多跑步者因一些急性病突发而中止赛程,甚至出现生命危险。本期特邀北京大学第三医院急诊科专家就马拉松长跑中常见到的运动性中暑、横纹肌溶解综合征及运动性猝死进行防治指导。

        北京大学第三医院急诊科马青变冯璐

        病例1

        患者,男性,21岁,马拉松比赛近终点时突然晕厥,发生意识障碍约10分钟,伴发热、呕吐,急诊入院。体格检查:体温39.8℃,脉搏108次/分,呼吸20次/分,血压91/62mmHg。最终诊断:运动性中暑。

        病例2

        患者,男性,25岁,某部士官,因5000m体能测试后出现恶心、呕吐、发热、大汗,四肢肢体肌肉抽搐伴眩晕约5分钟就诊。体格检查:体温39.6℃,脉搏153次/分,呼吸24次/分,血压100/69mmHg。皮肤呈潮红色,肺部湿音,心率增快,有室性早搏。最终诊断:运动性中暑。

        何谓中暑和运动性中暑

        中暑(heatillness)常发生在高温和湿度较大的环境中,以体温调节中枢障碍、汗腺功能衰竭和水、电解质丧失过多为特征。运动性中暑(exertional heatstroke)是指肌肉运动时产生的热量超过身体散发的热量而造成运动员体内的过热状态,多发生于年轻体育锻炼者、战士、马拉松跑步者、铁人三项运动员等。

        运动性中暑的流行病学特点

        自从马拉松长跑比赛在全球广泛开展以来,长跑中暑屡见报道。在美国运动员中,中暑是继脑脊髓损伤和心脏骤停后第三位的死亡原因。运动引起的中暑多发生在比赛接近终点时,这是由于热量逐渐积累、机体最后拼搏时,短时间内产热急骤成倍增长,加上进行性失水等综合影响所致。尼科尔森(Nichol son)的研究显示,一次有2万人参加的11km长跑中,发生中暑者200例(1%),其中重症16例。

        我国近年来救治的运动性中暑病例,绝大多数是在长跑中发生的中暑。

        运动性中暑的发病原因

        在大气温度升高(>32℃)、湿度较大(>60%)环境中长时间工作或强体力劳动,又无充分的防暑降温措施时,缺乏对高温环境的适应能力者极易发生中暑。在健康的群体中,缺乏适应性、状态欠佳、没有经验的运动员(缺乏对热损害的判断)、盐或水的缺乏、有过中暑经历、睡眠不足是运动性中暑的高危因素。

        除一些急性疾病(例如发热、胃肠道疾病)外,还有一些慢性疾病例如心脏病、囊性纤维化、未控制的糖尿病、食欲不振、未控制的高血压、恶性高热、汗腺功能衰竭也是发生运动性中暑的潜在危险因素。

        运动性中暑的发病机制

        正常人通过下丘脑对肌张力、血管张力和汗腺的调控来调整产热和散热过程,维持正常体温。人体产热除来自体内氧化代谢过程中产生的基础热量外,肌肉收缩产生的热量是另一重要来源。外界温度升高并超过皮肤温度时,人体散热主要依靠出汗以及皮肤和肺泡表面的蒸发。在炎热和(或)湿热环境下剧烈运动时,肌肉产生的热量超过人体散发的热量,体内有大量的热蓄积,可使体温升高到40℃甚至更高,导致体液过度丧失,引起组织、器官功能的损害而发生一系列热损伤,出现中暑。

        中暑的临床表现与诊断

        根据发病机制和临床表现不同,通常将中暑分为热痉挛(heat cramp)、热衰竭(heat ex haustion)、热射病(heat stroke)。上述三种情况可顺序发展,也可交叉重叠。

        热痉挛剧烈活动后,大量出汗和饮用低张液体后出现头痛、头晕和肢体、腹壁肌群痛性痉挛,肢体活动受限,有时腹痛与急腹症表现相似,数分钟缓解,无明显体温升高,无神志障碍。热痉挛也可为热射病早期表现。

        热衰竭多见于老年人、儿童和慢性病患者。多由于严重热应激时,体液和钠丢失过多引起循环容量不足所致。表现为多汗、疲乏、无力、头痛、头晕、恶心、呕吐和肌痉挛,心率明显增快、直立性低血压或晕厥。中心体温(CBT)升高不超过40℃,无神志障碍。血细胞比容升高、高钠血症、轻度氮质血症和肝功能异常。

        热射病高热(CBT>40℃)伴神志障碍。多发生在青壮年人群,从事剧烈运动和体力劳动后数小时发病,约50%的患者大量出汗,心率160~180次/分,脉压增大,可发生横纹肌溶解、急性肾功能衰竭、肝功能衰竭、弥散性血管内凝血(DIC)或多器官功能障碍综合征(MODS),死亡率高。

        综合治疗降温治疗

        快速降温是治疗的基础,迅速降温的效果决定患者预后。降低运动性中暑患者体温的时间段为“黄金半小时”。

        体外降温将患者转移到通风良好的低温环境,脱去衣物,同时进行皮肤肌肉按摩,促进散热。对未发生循环衰竭者将其身体(除头外)尽可能多地浸入1.7℃~14.0℃冷水中,且不停地搅动水,以保证皮肤表面有冷水,在头顶部周围放置用湿毛巾包裹的冰块。对循环衰竭者采用蒸发散热降温,用15℃冷水反复擦拭皮肤或使用电风扇、空调。

        体内降温体外降温无效者,用冰盐水进行胃或直肠灌洗,也可用无菌生理盐水进行腹膜腔透析或血液透析,或将自体血液冷却后回输体内降温。

        药物降温应用解热镇痛药水杨酸盐治疗无效,且可能有害。患者出现寒战时,可用生理盐水500ml加氯丙嗪25~50mg静脉滴注,应监测血压。

        并发症治疗

        昏迷应进行气管插管,保持呼吸道通畅,防止误吸。颅内压增高者静脉滴注甘露醇1~2g/kg,30~60分钟输入。

        液体复苏低血压患者,应静脉滴注生理盐水或乳酸林格液恢复血容量,最初4小时平均补充1200ml等张晶体溶液。必要时静脉滴注异丙肾上腺素升高血压,勿用血管收缩药,以免影响皮肤散热。

        多器官衰竭应予对症支持治疗。出现横纹肌溶解时,尿量至少保持为2ml/(kg.3h),尿pH>6.5。持续性无尿、尿毒症和高钾血症是血液透析或腹膜透析指征。应用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂预防应激性溃疡及上消化道出血。DIC患者根据病情滴注新鲜冰冻血浆和血小板。

        监测

        降温期间连续监测体温变化,逐渐使体温降到37℃~38℃。放置弗雷(Foley)导尿管,监测尿量,应保持尿量>30ml/h。

        中暑高热者,需要对动脉血气结果予以校正。体温超过37℃时,每升高1℃,动脉血氧分压(PaO2)降低7.2%,动脉血二氧化碳分压(PaCO2)增加4.4%,pH降低0.015。

        发病24h可出现凝血障碍,更常见于48~72小时。应严密监测与DIC相关的实验室参数(纤维蛋白原、纤维蛋白降解产物、凝血酶原时间和血小板)。

        预防措施举例

        加强预防中暑知识的宣传尽管大多数人认为,中暑只发生在环境温度高于34℃的情况下,但已经有资料表明即使在25℃的环境中,剧烈运动加上湿度大、出汗少,也有可能造成中暑。在高温和(或)湿热环境中,运动训练后,即使没有中暑症状,也应采取一些预防措施。

        合理安排时间尽量避免在一天中最热的时间段(10:00~16:00)进行比赛或训练;每次训练过程中要有适当的休息。

        安排好营养供给和补水选择一些可以促进食欲的食物,以保证能量的需求。特别注意蛋白质的补充,不可缺乏也不可过量。加强水、无机盐、特别是维生素B1、维生素B2、维生素C的及时补充,少量、多次饮水非常必要。

        加强个人防护保证个人有效的睡眠时间,包括夜晚和午休时间。在高温环境下比赛,除了必须进行的适应训练外,还需要使用防护用具,穿浅色、宽松、通风性良好的运动服。

        加强防范加强运动性中暑防治的宣传,加强医务监督,将发病运动员尽快撤离现场,减少并发症的发生。


关键字:病例,运动性中暑,防治
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