【原创】俄罗斯的急诊医学
良奕网    2012-09-04 08:13:21    文字:【】【】【
  俄罗斯在过去的五年中经历了彻底的政治和社会改革。经济和社会的改革受到了导致医药结构改革的“新开放”的欢迎。这些变化包括急救“盈利”组织、急救照料机构、私人健康保险的介绍、医疗教育系统的修改、医疗优先权朝着初级保健的方向重组。
引言
          俄罗斯在过去的五年中经历了彻底的政治和社会改革。工业的私有化和迫切地民主化在整个国家成为例证。“新开放”改革所致的经济和社会的改革同样导致了医药结构的改革。虽然这些变化比经济改革要慢些,但是在俄罗斯的医疗卫生领域有了许多新发展。这些可以在急救盈利组织、急救照料机构、私人健康保险的介绍、医疗教育系统的修改以及医疗技术优先权朝着初级保健的方向重组中见到。虽然医疗卫生系统的改革以医生的过量、公共机构的迟效、资金不足为目标,但是这些变化十分缓慢且不充足。
医疗卫生重组:改革后的ERA
30年代,苏联的医疗卫生系统被作为免费医疗的全球评估模式。那时候工作的重点是预防和治疗感染性疾病。从那时起,我们开始有了发病人数和死亡人数的统计数据。今天,在俄罗斯约20%以上的人口为60岁以上的老年人。许多俄罗斯人包括大量医生仍然抽烟。这噗和高脂肪饮食、酗酒以及毒品使用的增长影响了对医疗卫生服务需求的不断变化。
1987年11月,俄罗斯卫生部长通过了医疗改革方案。包括削减27%的医学生,关闭所有的培训机构以及其他提高质量和限制医务人员数量的方法。1991年独立州公共福利部通过立法以适应增加私人医疗卫生服务的总数、发展医疗保险系统、创造一个医疗服务的市场环境。这些改革仍然在进行。
医疗教育和医务人员
近来,大约有44所被称为大学或学院的医学校。它们都是由卫生部建立的独立学院,许多没有任何官方大学从属关系。虽然政府部门削减了医生数,但是国内仍无医生的短缺,1989年,俄罗斯每1万人口中有44.4名医生,而美国同年每1万人口中有27.7名医生。俄罗斯的医生受雇于国家,他们的怃恤金要比工厂的工人少。妇女在医务界干得很好,50%以上的医生都是女性。课程设置及学生统计由卫生部管理。学生们完成了高中了课程后直接进入医学接受培训。在医学院的临床阶段,开始有较早的分专业。毕业后,医生还要接受2年的专业培训,如内科、儿科、妇产科或外科。无论如何,急诊医学现在还不是一个专业。
私营部分
自前苏联解体后,一些盈利性的急诊照料机构以及救护车服务开始运行。这些主要迎合了俄罗斯的富人及侨民的需要。他们与俄罗斯当地医院签订了合同提供,提供例如短途管理和无线电操作等服务,但是他们将病情危重的病人送往国外,这些服务对大多数俄罗斯人而言太贵了,也太局限。在使用私人医疗卫生机构的病人中约30%由公司付费,10%为个人保险,60%自己掏钱。医疗卫生发展了二个层次:公共系统,象社会主义时期那样由国家运行;私营部分,是最近资本主义改革的结果。私营系统只有一小部分人能承担,对大多数俄罗斯人而言,医疗系统保持了社会主义时期的模式。

城市和农村医疗卫生状况的差异
作为许多国家的典型,俄罗斯农村的医疗卫生适用性及医疗提供者与大城市高密度的医疗提供者存在着很大的差异。在圣彼得堡和莫斯科,医生与人口之比大约为每1万人口75名医生,相对而言那些农村和偏远地区此比例要低得多,约为每1万人口中10个医生。在一些农村地区医生是如此有限,以致于长途旅行成为了治疗的障碍。另外,现地还没有配套的EMS体系能将病人从偏远地区运到城市中心。

医院系统
俄罗斯有许多国有医院、门诊部和综合性医院。多数医生受雇于国家,在一家国有医院或综合性医院工作。医院按数字定名,一些与学术委员会有紧密联系,一些则没有。多数医院没有一个真正的急诊科,但有“复苏室”,可在那里进行危重病人和外伤病人的治疗。在门诊部病人根据自身情况基本上不需要紧急治疗,但需要专家的治疗。
在大都市区的医院按专业定名。例如,一名头部受伤患者可能直接由院前系统送到神经外科医院,而心脏病患者直接送到另一家医院的心脏病学中心。专业的覆盖面在轮转的基础上由数家医院共同承担。
既使按照西方的标准,医院仍是很大的。圣彼得堡和莫斯科的许多大都市医院拥有超过1200张床。最近很大部分医院病房由于缺少政府资金投入和缺少人员而关闭了。剩余的病床数据调查仍100%够用。许多医院供应十分有限,设备也需要维修。例如,甚至在城市医院,高质量的诊断实验和监测仍能使用,但乳胶手套及其他一次性用品十分短缺。

急诊医学
俄罗斯对急诊医学的普通概念同其他东欧国家相似。急诊科通常比伤情分类区——病人在那里被送到特殊的专业区或流动诊所,要小些。急诊科内没有那种通科医生。病人一般很快地被送到专科医生处。例如,如果病人是简单的撕裂伤,外科顾问就会被电话召来做修复。
最接近急诊科的是复苏室,危重病人到达后被送到那里,危重病专家或复苏专家会稳定病情。这些医生在复苏部工作并作为麻醉师接受必要的培训。经过初步的复苏后,有关专业的专家会被电话召到复苏室将病人撤离。如果病人的伤情不够进入专科病房,他可能被收进复苏科。这是由复苏科管理的ICU。这些医生慢慢地扩大他们在门诊部的角色,这样当碰到一些相关的小问题时就不需要专科医生了。复苏医生对西方的急诊医生及他们大量的介入疗法及治疗模式非常感兴趣。

院前救护
俄罗斯的EMS体系是以中央化为基础,二个层次,由医生操作的系统。有基础救护车和专科救护车。基础救护车位于中心站及综合性医院;专科救护车位于中心站。中心站同时还是基础救护车和专科救护车的指挥调度中心,虽然急诊医学在俄罗斯不作为一门专业,但在救护车上工作的医生同在复苏室工作的医生一亲友做紧急撤离和初步治疗。
当一个求救电话打到中心站,调度员——受过专业培训的护士,会问一些特殊问题以确定是否需要派救护车去,以及需要什么类型的救护车。除医生外,车上还包括一名护士、一名医助叫作“feldsher”。
救护车被调派到病人家中或综合医院,在现场由医生做初步治疗。调度员掌握合适的床位所在地,按照预先制定的计划哪家医院在什么时间(白天或晚上)负责什么专业。
在现场,医生可能使用不同的手段,例如,在有心脏设备的救护车上的医生可以在现场获得病史、体检、做心电图和初步的溶血栓治疗。在基础救护车上的医生处理哮喘病人时常规地先开始氨茶碱静脉输液、吸氧、β-受体阻滞剂的应用。没有现成的程序,在现场医生必须慎重决定治疗方案及是否送院。医疗差错纠纷在俄罗斯不存在,所以医生没有“防卫医学”的压力。其结果导致并不是所有的病人都送到医院。例如,如果已确定有胸痛病史的病人不象会发生急性局部缺血,病人就可能不送到医院。许多在救护车上工作的医生是全日制的。一般来说,他们是24小时轮班的。每个月值班的情况都不同,在病人被送到医院后,对他或她照料的职责就转交给复苏室的医师。

与西方国家的联系和国际伙伴
几个外国组织在俄罗斯工作以促进急诊医学系统的改变。自从改革开放以后,俄罗斯与其他国家间的医生交流创造了许多富有成效的医疗合作伙伴。为发展俄罗斯急诊医学的组织包括国际急诊医疗救护提高协会(SIAEMS)、美国急诊医生大学(ACEP)以及其他几个组织。合作的范围包括高级心脏生命支持(ACLS)和儿科高级生命支持(PALS)的培训和研究。通过这些组织的努力,俄罗斯的急诊医学作为一门独立专业大大发展起来。
俄罗斯急诊医学的发展在医疗卫生系统近年来的改革中是比较慢的。初级医疗及急诊医生的发展作为“有联系的通科医生”在俄罗斯医疗卫生系统扮演了极其重要的角色。急诊医学在俄罗斯还未被作为一门专业,但是有相当数量的医生从事院前救护和急救复苏行业。虽然俄罗斯的急诊医疗模式不会步西方国家的后尘,但是我们对急诊医学作为一门专业有很大兴趣。从最近的系统来看,俄罗斯对急诊医学的认识正在逐步形成。
                 (注:文中数据为1998年数据)

                                               (徐惠梁编译)

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