【原创】392例心脏骤停院前复苏成功的回顾性分析
良奕网    2012-05-11 12:51:38    文字:【】【】【

392例心脏骤停院前复苏成功的回顾性分析
 
徐惠梁   陆  峰  管  敏  徐绍春  

   [摘要] 目的  探讨影响心肺复苏预后的相关因素,为提高院前复苏存活率提供依据。方法  回顾分析我中心2005-01-2007-11院前复苏成功的全部392例心脏骤停患者。重点分析27例复苏存活患者年龄、心脏骤停时间、复苏前心律等情况,院前复苏采取的急救措施(CPR、除颤、是否插管及用药等)。结果  全部392例中男195例(49.74%),女197例(50.26%),男女之比0.99比1;存活组 27例中男17例女10例(男女之比1.7:1);年龄:20-59岁组存活比例明显高于>80岁组(p<0.001);复苏前心律:室颤/无脉室速组存活比例明显高于PEA组与心室停搏组(p均<0.001),PEA组存活比例与心室停搏组无差异(p>0.05),存活组心脏骤停时间:<4min21例(78.95%)(其中13例<1min),4-5min1例,5-6min1例,>8min4例(21.05%)(其中2例有旁观者做CPR);存活组急救措施:做CPR23例,未做4例;除颤:未除颤7例,除颤19例,扣击1例;气管插管14例,未插管13例;肾上腺素用量:未用14例(51.85%),1-6毫克13例(48.15%)。可拉明及洛贝林应用:未用11例(40.74%),各1支到各6支16例(59.26%);胺碘酮应用:未用22例(81.48%),300毫克3例(11.11%),150毫克2例(7.40%);多巴胺应用:未用16例(59.26%),20-120毫克10例(37.04%),100毫克加阿拉明30毫克1例(3.70%)。结论  年龄是复苏成功的重要因素, 心脏骤停时间(从心脏骤停到开始复苏时间)是猝死复苏存活的关键;提高猝死病人存活率必须早呼救、早CPR、早除颤、早ACLS;必须重视现场复苏成功后呼吸与循环的维持(呼吸兴奋剂与升压药的应用);必须普及市民心脑血管病疾病知识及CPR技术,并提高院前专业人员复苏理念及ACLS水平。
[关键词]   院前;  心脏骤停; 复苏; 分析;
关于心脏骤停(CA)的复苏抢救经多年临床实践已有很大进展;关于CA的复苏抢救国内也有较多报道,但有关院前CA复苏成功的报道仍较少[1-8]。为探讨影响心肺复苏预后的相关因素,为提高院前复苏成功率提供依据,对上海市医疗急救中心2005-01-2007-11院前复苏成功的392例心脏骤停患者进行回顾性分析,对其中经入院治疗最后存活的27例患者进行重点分析。
1资料与方法
 病例选择 2005-01-2007-11间我中心院前心肺复苏成功的392例心脏骤停患者,其中男性195例(49.74%),女性197例(50.38%)。
1.2 复苏成功标准
1.2.1  院前复苏成功标准: 心脏骤停以心电图为依据,表现为心室停搏、室颤/无脉室速、无脉搏心电活动(PEA)之一者,院前复苏成功以心电图为依据,表现为室上性心律,有现场和转运到医院途中心电图的记录, 室上性心律保持到与医院交接时. 根据此标准,审核2005-01-2007-11本中心各分站上报的复苏成功病例,符合院前复苏成功标准的病例共392例。 见表1
表1  入选院前复苏成功病例一般资料
总例数 性 别            年   龄                                    年龄   
               男  女         20-59        60-69          70-79             >80              0-19                不详              
_______________________________________________________________________________________
     392  195  197   86(21.94%) 54(13.78%) 104(26.53%) 142(36.22%) 2(0.51%)   4 (1.02%)       
_______________________
作者单位:200120  上海市,上海市医疗急救中心徐惠梁 陆峰、管敏、徐绍春

E-mail: xuhuil1947@126.

1.2.2  复苏存活标准:   院前复苏成功,安全转院,经医院进一步救治康复出院,心肺脑功能基本恢复到本次发病前状况,存活超过2周。根据上述标准确定符合复苏存活标准的病例共27例(复苏成功存活组,下称存活组),院前复苏成功但未存活组365                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                    例(下称未存活组)。
1.3  复苏措施  参照国际心肺复苏2000及2005指南,结合我国国情及院前急救实际,进行以下操作:心脏胸外按压、电除颤、使用口咽管、气囊面罩呼吸、 气管插管,静脉注射                                                                                                                                                                                                肾上腺素、胺碘酮、利多卡因、阿托品、多巴胺、纳洛酮、可拉明、洛贝林、吸氧等。
1.4   统计学方法  采用SPSS10.0软件分析,数据采用均数+ -标准差表示,分析二组间差异,P<0.05为显著差异,具统计学意义.
 
2 结果
2.1总计392例院前复苏成功猝死患者中最终存活出院(存活组)27例(6.89%),院前复苏成功但最终死亡(未存活组)365例(93.11%).
2.2复苏存活组与未存活组一般资料(性别与年龄)的比较:20-59岁组存活例数比例明显高于>80岁组(p<0.001)。见表2。
表2   存活组与未存活组一般资料(性别与年龄)的比较
例数             性    别            年龄                                      年龄    
                     男    女         20-59        60-69          70-79            >80                 0-19            不详          
_______________________________________________________________________________________
  总例数392 195 197  86(21.94%)  54(13.78%) 104(26.53%) 142(36.22%)  2(0.51%)4(1.02%)      
   存活组27 17  10   16(59.26%)  3(11.11%)  4(14.81%)   4(14.81%)    0         0
未存活  365 178 187  70(19.18%)  51(13.97%) 100(27.40%) 138(37.81%) 2 (0.55%) 4(1.10%)

2.3  存活组与未存活组复苏前心律比较:室颤/无脉搏室速组存活比例明显高于心室停搏组与PEA组(p均<0.001),PEA组存活比例与心室停搏组无差异(p>0.05),见表3。
              表3   存活组与未存活组复苏前心律比较          
  例数                               室颤/无脉搏室速       PEA                 心室停搏  
总例数    392(100%)   67(17.09%)      160(40.82%) 165(42.09%)
存活组    27(100%)      20(74.07%)         6(22.22%)              1(3.70%)(起搏信号)
未存活组  365(100%)     47(12.88%)           154(42.19%)           164(44.93%)

2.4 存活组27例从心脏骤停到专业人员开始复苏时间:<4min21例(<1min13例,均为急救人员目击下的室颤或PEA),4-5min1例,5-6min1例(有旁观者实施CPR),>8min4例(其中2例有旁观者实施CPR)。存活组27例均有目击者在场。27例中目击下室颤10例,到达时仍为室颤10例,目击下PEA2例,到达时仍为PEA4例,目击下起搏信号1例。发病时在家中2例舌下含硝酸甘油,2例曾服麝香保心丸。
2.5 27例存活者猝死病因:心源性18例(66.67%),触电1例(3.70%),呼吸系疾病6例(22.22%),脑血管病1例(3.70%),其他1例(3.70%)。前驱症状:胸痛胸闷11例(40.74%),气道异物2例(7.41%),畏寒寒战1例(3.70%),气急及呼吸困难3例(11.11%),触电1例(3.70%),与家人争吵后1例(3.70%),无前驱症状8例(29.63%)。
2.6  未存活组中2005年11例室颤患者复律成功最终未存活原因分析:11例中3例恢复自主呼吸,8例未恢复自主呼吸。8例未恢复自主呼吸原因:5例心肺骤停时间>10,,1例脑外伤,1例肺癌化疗,1例心衰史装有起搏器。3例恢复自主呼吸仍未能存活原因:1例83岁脑干梗塞,1例二尖瓣置换术史且意识丧失>10,,1例有明确冠心病史且意识丧失>10,。
2.7  存活组27例采取急救措施:
2.7.1   复律措施: 除颤次数:1次10例(37.03%),2次4例(14.81%),3次1例(3.70%),4次3例(11.11%),12次1例(3.70%),未除颤7例(25.93%)。心前区扣击1例(3.70%)
2.7.2   胸外按压:做CPR23例(85.19%),未做CPR4例(14.81%)。
2.7.3  呼吸支持:气管插管14例(51.85%),气囊面罩或吸氧5例(18.52%),仅徒手开放气道8例(29.63%)。
2.7.4用药        
2.7.4.1  肾上腺素:未用14例(51.85%),1毫克1例(3.70%),2毫克4例(14.81%),3毫克2例(7.41%),4毫克2例(7.41%%),5毫克1例(3.70%),6毫克3例(11.11%)。
2.7.4.2   胺碘酮:未用22例(81.48%),300毫克3例,150毫克2例。
2.7.4.3   多巴胺: 未用16例(59.26%),20毫克1例,40毫克3例,60毫克3例,80毫克2例,120毫克1例,多巴胺100mg加阿拉明30毫克1例。
2.7.4.4 呼吸兴奋剂(可拉明加洛贝林):未用11例(40.74%),各1支5例(18.52%),各2支1例(3.70%),各3支6例(22.22%),各4支2例(7.41%),各5支1例(3.70%),各6支1例(3.70%)。
2.7.4.5 纳洛酮:未用16例(59.26%),0.4毫克5例,0.8毫克5例,1.2毫克1例。
2.7.4.6 阿托品:未用21例(79.97%),1毫克3例,2毫克3例。
2.7.4.7 利多卡因:未用24例,50毫克1例,100毫克1例,500毫克1例。
2.7.5     存活组复苏后心律:恢复窦性心律21例,交界性心律2例,房颤2例,Ⅲ度阻滞2例。
2.7.6   存活组现场循环与呼吸的恢复:存活组27例中26例现场恢复自主呼吸(94.74%),1例未恢复自主呼吸到院后上呼吸机,10天后撤机;复苏后血压:>90/60mmHg者18例(63.16%),60-80/40-50mmHg者3例(15.79%),60/测不出者1例,未测及测不清5例。复苏后氧饱和度:>90%13例(48.15%),>80%7例(25.93%),>70%4例(14.81%),<70%3例(11.11%)。
3 讨论
3.1  本组病例20-59岁组例数存活例数比例(16/86)明显高于>80岁组(4/142)(p<0.001),说明年龄是复苏成功的重要因素。
3.2  美国心脏协会提出的生存链包括:早呼救、早CPR、早AED、早ACLS[9]。本组病例存活组27例中,心脏骤停时间(心脏骤停到复苏开始时间)<4min21例(77.78%),其中13例(48.15%)骤停时间<1min。说明缩短心脏骤停到复苏开始时间是提高猝死病人复苏存活率的关键.故作为急救中心为提高院前复苏存活率必须缩短急救半径和急救反应时间,并利用现有急救资源科学调度缩短开始复苏反应时间。可参照德国、法国及意大利等的做法,设立调度主管医师,根据呼救的症状的轻重缓急分红黄绿黑四种等级,分诊后再调度处理[13]。并创造条件开展摩托车救护及直升机救护(如接到猝死或心脏病严重发作病人家属的求救电话先由急救医生驾摩托车带AED等赶赴现场)。作为市民应提高急救意识,如家里有心脏病史病人有类似心脏病发作症状即应早打120急救电话(如同时要打几个电话应首先打120电话),为复苏急救赢得宝贵时间。必须对重点人群(心脑血管病人及其家属)做好心脑血管疾病知识普及工作,使其知道何种症状出现时需及早打120电话。
3.3   现代医学已证明,尽早CPR可防止室颤恶化到心室停搏,可增加除颤的机会,有利于心脑功能的保护,显著提高存活率[9]。存活组中有4例猝死患者(1例触电2例心源性猝死,1例气道异物),由于现场目击者坚持做CPR,救护车人员赶赴现场时仍为室颤或PEA,给予电击除颤等措施后迅速转复。由此可得出,为了提高复苏存活率,必须提高市民心肺复苏普及率。但目前我国心肺复苏普及率仅为1%左右,与发达国家25%的普及率有很大差距,考虑到2008年北京举办奥运会与2010年上海举办世界博览会,这项工作更须加强。可采取多种形式举办CPR-BLS培训班,对重点人群,如心脏病人的家属及干休所、大型商场、机场、体育场馆等的工作人员、交巡警、消防人员、世博会志愿者等尤应加强培训。此外,120调度人员应熟练掌握复苏理念及CPR操作技术,在接听猝死病人家属的电话时能及时提供急救措施(体位、气道及用药等)的指导,尤其是对家属现场实施CPR急救的指导。可拍一些CPR操作技术的专题录像片,在电视台播放,并制作成VCD发行,向市民普及复苏知识。急救中心四大功能之一是向市民普及急救知识,急救中心的医务人员人人都应努力成为向市民传授CPR技术的师资,利用业务时间向社区、中小学等普及CPR技术。
3.4   现场复苏成功后必须重视呼吸与循环的监测与维护。现场恢复心跳与自主呼吸后必须监测血氧饱和度与血压。如血氧饱和度低应改善通气与供氧,酌用呼吸兴奋剂;如血压偏低,应用多巴胺等升压药。存活组27例中有16例(59.26%)应用呼吸兴奋剂,有11例(40.74%)应用升压药;说明现场复苏成功后维持呼吸与血压是十分必要的。
3.5  在被目击的心原性猝死病例中,所证实最常发生的初始心律为室颤。室颤最有效的治疗是电击除颤。除颤的成功率,随着每推迟一分钟降低7%-10%。而室颤倘未接受及时治疗,可在几分钟内转变为心室停搏[10-12]。存活组中有1例患者发生心肌梗死,出现RonT波,触发室颤,医务人员在7”内除颤,入院后做冠脉造影,证实冠脉堵塞,给予上支架,10天后出院,半月后恢复正常工作。27例存活病例中有10例目击下室颤即刻除颤全部存活的实例充分说明室颤病人早期除颤的有效性。
3.6  可能引起猝死的严重心律失常有缺血损伤性、离子通道缺陷性、结构损害及基质异常性及缺氧性心律失常等四类,前三类由心脏本身病变引起,且多表现为快速心律失常;后一类主要由于缺氧窒息及支气管痉挛等所致,以缓慢心律失常多见。对后一类心律失常复苏措施应以改善通气为主(如气管插管及徒手CPR)[14]。存活组中有2例心律表现为PEA的支气管哮喘发作猝死患者应用气管插管及CPR等措施抢救大获成功,充分证明急救专业人员复苏理念的熟练掌握对复苏成功的重要意义;有1例由PEA转为室颤心律的支气管哮喘发作猝死患者不采用电除颤而采用气管插管及CPR措施抢救获得成功说明急救专业人员复苏理念的掌握达到了一个新的境界。由此得出:随车医务人员以复苏医学为核心内容进行岗位培训, 重视复苏理念、重视ACLS技术培训的方向是完全正确的;如此扎扎实实坚持数年,抓出成效,必将大大提高院前复苏水平。

  参考文献
[1] 万健,李国民.3796例院前心肺复苏患者的回顾性分析.中华急诊医学杂志,2006,14(9):746-749.
[2] 何新华,李春盛,许丽,等.影响心肺复苏预后的相关因素分析.中国急救医学,2005,25(10):709-711.
[3] 谢智慧,李建国,马璇岚.心肺脑复苏成功的相关因素分析.中国急救医学,2005,25(11):839-840.
[4] 姜志安,秦淑辉,丁研,等.早期气管插管对心肺复苏成功率的影响.中国急救医学,2002,22(8):488-489.
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[12]《基础生命支持》编译组.基础生命支持-----供医护人员使用.广州.中山大学出版社.2004:1.
[13] 徐绍春,Dacquino Stefano.急救分诊.上海市医疗急救中心,意大利驻华使馆合作发展处.中意合作能力建设项目培训教材汇编.85-89.
[14] 冯庚.围心搏骤停心律失常的主要病因、分型及临床对策.中华急诊医学杂志,2006,15(9):863-864.


 

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