【转载】烟酸缺乏症
医学论坛网    2014-07-19 10:49:26    文字:【】【】【
作者:北京协和医院消化科 王强 高柳 钱家鸣 严雪敏 陆星华 来源:中国医学论坛报 日期:2014-07-18
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        病例简介

        病史

        现病史患者男性,29岁。2013年3月起出现乏力,伴口腔多发溃疡。当地医院行胸片检查,诊断为“肺结核”,并予“异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇”四联标准抗结核治疗10个月。患者口腔溃疡无好转,2013年12月起出现皮肤多发溃疡,无明显疼痛及瘙痒,范围逐渐扩大,伴四肢肢端麻木感。2014年2月饮酒后出现腹泻,排黄色糊样便4~5次/日,伴阵发性腹部绞痛,不伴发热。

        既往史无特殊。

        个人史嗜酒3年,每日饮白酒量约为250g(约合酒精100g/d),饮酒后常不进食。吸烟10年,约每天1包。

        入院查体

        患者生命体征平稳,身高170cm,体重44kg,体质指数(BMI)15.2kg/m2。其前臂、双手、腋窝、会阴部大片皮肤破溃,部分结痂,口腔黏膜多发溃疡(图1和图2)。心、肺查体无异常。腹平软,全腹轻度压痛,无反跳痛及肌紧张。肝脾肋下未触及,腹部未触及异常包块,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。四肢肌肉萎缩,肌张力正常,右侧上肢针刺觉下降、右踝以下针刺觉下降。肛诊无异常。

        辅助检查

        患者于2014年3月来我院就诊,血常规检查:白细胞计数13.83×109/L,中性粒细胞占78.1%,血红蛋白96g/L,血小板计数521×109/L。尿常规(-),大便潜血(+)。肝肾功能:血白蛋白27g/L,其余无特殊。

        血沉89mm/h,超敏C反应蛋白8.75mg/L。结核菌素试验(++),血结核感染T细胞斑点试验:抗原B32SFC/106PBMC,抗原A0SFC/106PBMC。抗核抗体谱19项、抗可溶性抗原抗体(ENA)、炎症性肠病抗体四项均(-)。

        胸部CT示,左肺上叶多发斑片、结节及索条影,符合肺结核改变(图3)。肌电图显示,上下肢周围神经源性损害(感觉纤维)。胃镜未见明显异常。结肠镜示,结肠黏膜节段性充血水肿、糜烂,多发浅溃疡形成,部分覆白苔(图4)。

        活检病理:炎性渗出物、肉芽组织及结肠黏膜显急性及慢性炎;抗酸染色(-)。

        治疗与预后

        由于患者近3年嗜酒、重度营养不良,结合药物使用史,特别是抗结核治疗时异烟肼的代谢可能干扰烟酸代谢途径,因此医生在排除其他可能导致肠道溃疡性疾病后,考虑烟酸缺乏症的诊断。在无法进行烟酸浓度测定情况下,首先予以烟酰胺200mg,tid口服,2周后减量为100mg,tid,同时积极肠内营养支持。

        同时,考虑到患者仍有活动性肺结核,继续给予利福平0.45g,qd,左氧氟沙星0.2g,bid,链霉素0.75MU,qd,乙胺丁醇0.75g,qd治疗。之后患者皮肤及口腔溃疡逐渐愈合(图5和图6),腹泻缓解。

        2个月后随诊,患者已无腹痛、腹泻,大便潜血(-),CT示左肺上叶病变明显缩小(图7),证实了上述诊断。

        专家点评

        烟酸缺乏症因在临床上少见,易被忽视,尤其是在长期酗酒、营养不良、口腔多发溃疡的患者中。

        本例患者在外院就诊时被诊断为肺结核,接受四联抗结核治疗;10个月后出现了皮肤溃疡,黏膜病变加重。

        因此临床医生须考虑病变是否与抗结核药物副作用相关,经皮肤科等多科会诊,考虑其为与异烟肼有关的烟酸缺乏症。患者停用异烟肼并接受烟酸治疗后,症状缓解,进一步验证了临床诊断。

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