该患者的诊断及转归

        出院补充诊断脑栓塞。脑栓塞是心房颤动(房颤)引起的主要栓塞性事件，伴随房颤的脑卒中，大多是左心房的血栓脱落引起脑动脉栓塞。患者因房颤栓子脱落引起急性脑栓塞，由头颅CT明确诊断，最终确诊该患者为急性心源性脑栓塞。经住院专科治疗，患者病情稳定，现转入社区卫生服务中心进一步康复治疗，促进患肢功能训练，提高生活质量。

        该患者的社区治疗

        一般治疗低脂低盐饮食，记出入量。

        抗凝药入院时患者卒中风险评估CHA2DS2-VASc为4分，HAS-BLED为2分。基于患者意愿，选择华法林2.5mg，qd，口服。每周监测凝血酶原时间的国际标准化比值(INR)，目标值为2~3，稳定后每月监测。患者诊疗期间出现脑血管意外，CHA2DS2-VASc为6分，HAS-BLED为3分，此时应谨慎进行抗凝或抗栓治疗。

        利尿剂口服呋塞米20mg，qd;螺内酯20mg，bid。

        血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)贝那普利10mg，qd，口服。

        β受体阻滞剂在充分利尿基础上，口服卡维地洛6.25mg，bid或富马酸比索洛尔2.5mg，qd。

        洋地黄在使用利尿剂、ACEI、β受体阻滞剂后症状未改善者，或心力衰竭合并快速心室率房颤患者，加用地高辛0.125mg，qd，口服，同时监测心率。

        治疗冠心病药物口服普伐他汀钠20mg，qn;单硝酸异山梨酯缓释片60mg，qd。

        房颤患者的社区诊疗规范

        房颤的主要治疗原则为复律、减慢心室率和抗凝治疗。

        预防发作可控的危险因素包括吸烟、缺乏运动、肥胖等，进行相应的健康教育。

        复律对阵发性、持续性房颤和经选择的慢性房颤患者，转复为窦性心律是所希望的治疗终点。

        药物复律适用于房颤发病时间在半年内、心房不大、无结构性心脏异常以及已去除触发因素的阵发性或持续性房颤，转复药物包括Ⅰa类、Ⅰc类和Ⅲ类抗心律失常药，临床常用盐酸普罗帕酮、盐酸普鲁卡因胺和盐酸胺碘酮。窦律维持适用于房颤成功转复后，目前可选用的药物包括盐酸胺碘酮、盐酸普罗帕酮和盐酸索他洛尔。电复律用于严重快速性心律失常。

        减慢心室率目标是减少或消除症状、预防心动过速性心肌病，即将较快的心室率减慢至100次/分以下。控制标准是静息时心室率60~80次/分，运动时90~115次/分。

        β受体阻滞剂可用于一线治疗，但心力衰竭慎用。钙拮抗剂例如盐酸维拉帕米和盐酸地尔硫是常用的一线药物，急症情况下静脉注射疗效迅速。而地高辛仅在患者伴有心力衰竭或是多处于静息状态下，可作为心室率控制的一线治疗。联合用药时应注意避免发生缓慢性心律失常。

        抗凝治疗预防房颤血栓形成的药物有抗凝药物和抗血小板类药物，抗凝药物有华法林，抗血小板药物有阿司匹林和硫酸氢氯吡格雷。

        及时转院特殊类型房颤和重症患者应及时转院。

        急性脑血管病的社区诊疗规范及转诊时机

        点击看大图

        监测和维持患者生命体征，给予患者吸氧、控制血压、降颅压等对症处理，可行CT、核磁共振成像(MRI)明确性质，若不能明确性质，暂时不宜使用活血药物。

        在保持呼吸通畅、血压相对稳定的前提下，迅速转入上级医院明确诊断，进一步治疗。

        ■专家点评

        社区脑卒中高危人群管理

        讲者：上海市第一人民医院分院神经内科朱鑫璞王少石

        脑卒中风险人群管理策略

        原卫生部2008年第三次全国居民死亡原因调查报告显示，脑血管病以136.64万人次成为我国国民的第一位死亡原因。其中，脑卒中具有高发病率、高致残率、高复发率、高死亡率的特点，需要引起更多关注。

        对于脑卒中或短暂性脑缺血发作(TIA)患者应进行疾病管理，对于脑卒中高危人群应进行生活方式管理，对于没有已知危险因素的人群可进行日常健康管理。(图3)

        社区脑卒中管理需要注意的方面概括为五要素，分别为筛查、随访、健康教育、双向转诊、康复。

        房颤患者的脑卒中预防

        房颤和卒中卒中是引起房颤的最严重的持续性风险。在房颤患者中，由于血流异常和聚集，容易在心房形成血栓，尤其是左心耳。这些血栓可能进入大脑，引起缺血性脑卒中。大约20%的缺血性卒中是由于在心脏中形成血栓引起(心源性的)，其中房颤是最常见的原因。

        伴卒中的房颤患者应进行抗凝治疗抗凝治疗在心源性卒中的二级预防中具有重要地位。《2010中国缺血性脑卒中和TIA二级预防指南》关于房颤患者心源性卒中的二级预防包括：推荐使用适当剂量的华法林口服抗凝治疗，以预防血栓栓塞事件，华法林的目标INR控制在2.0~3.0之间;对于不能接受抗凝治疗的患者，推荐使用抗血小板治疗，氯吡格雷联合阿司匹林疗效优于单用阿司匹林。

        2014年美国心脏学会/美国卒中协会(AHA/ASA)指南新增建议

        1.对无其他明显病因的急性缺血性卒中或TIA患者，在发病6个月内建议进行针对房颤的心律监测(约30天)(Ⅱa，C)。

        2.华法林(Ⅰ，A)、阿哌沙班(Ⅰ，A)和达比加群酯(Ⅰ，B)均可用于非瓣膜性房颤患者卒中复发的预防，无论是阵发性还是持续性。应根据患者情况个体化选择抗血栓药物(风险因素、成本、耐受率、患者意愿及潜在药物反应的其他临床特征：包括肾功能及既往INR控制范围)。

        3.利伐沙班推荐用于非瓣膜性房颤患者卒中复发的预防(Ⅱa，B)。

        4.口服抗凝药(华法林或其他新药)联合抗血小板药物的治疗，不再建议用于所有缺血性卒中或TIA患者。但对合并明显稳定性冠心病(CAD)患者，尤其是有急性冠状动脉综合征或置入冠状动脉支架的患者是合理的(Ⅱb，C)。

        5.房颤伴缺血性卒中或TIA患者，不能口服抗凝药时，推荐单独使用阿司匹林治疗(Ⅰ，A)。

        6.与单用阿司匹林相比，阿司匹林联用硫酸氢氯吡格雷的治疗可能是合理的(Ⅱb，B)。

        7.大多伴房颤的TIA或卒中患者，应在神经症状出现14天内开始口服抗凝剂治疗(Ⅱa，B)。

        8.一旦患者出血性转化风险很高时(大面积梗死、早期影像提示出血性转化、未控制的高血压或出血倾向)，建议推迟到14天后开始口服抗凝剂(Ⅱa，B)。

        9.应用WATCHMAN设备封堵左心耳，对伴房颤的缺血性卒中或TIA患者效果尚不明确(Ⅱb，B)。

         (上海市普陀区长风社区卫生服务中心提供病例，讨论部分根据上海市长海医院全科基地、复旦大学附属中山医院全科基地、上海市徐家汇街道社区卫生服务中心、上海市普陀区真如镇社区卫生服务中心的医生及学员发言整理。易莉炜整理，上海市浦东新区潍坊社区卫生服务中心杜兆辉、封玉琴审阅)

        上海全科医师沙龙特邀编委：上海中山医院祝墡珠教授