【原创】中暑
良奕网    2012-07-09 06:17:54    文字:【】【】【
中暑
   (本文作者:卫生部医政司全国急救人员培训中心 徐惠梁)
    1 定义及概述
    中暑是由高温环境引起的体温调节中枢功能障碍、汗腺功能衰竭和(或) 水、电解质丢失过量所致疾病。我国南京市1994年高温期间救治的中暑病人达3000余例。南京市1988、1994、1995年热浪袭击期间分别发生重症中暑411、103、49例, 病死率分别为30.2%、7.8%、6.1%。上海市医疗急救中心1991年~1995年期间共院前救治987例重症中暑病人, 其中73.2%发生在7月份。中暑分为3型:
    1.1 热射病是因高温引起体温调节中枢功能障碍、热平衡失调使体内热蓄积,临床上以高热、无汗、昏迷为主要症状。
    1.2 热痉挛是由于失水、失盐引起肌肉痉挛。
    1.3 热衰竭主要因周围循环不足,引起虚脱或短暂晕厥。
    2 人体产热与散热的调节
    人体适宜的外界温度是20~25℃, 相对湿度为40%~60%,通过以下方式散热:
    2.1 辐射是散热最好途径。气温15~25℃时,辐射散热约占60%,散热最多部位是头部(约50%),其次为手及足部。温度33℃时,辐射散热降至零。
    2.2 传导与对流通过对流, 接触和靠近皮肤的冷空气变暖,变热的热物质分子离开,而较冷的物质分子则取而代之,逐渐又变热,如此反复进行。水传导较空气快240 倍。
    2.3 蒸发每蒸发1g水,可散发2.4kJ(0.58kcal)的热量。通常室温(15~25℃)下,人体散热分别依靠辐射(60%) 、蒸发(25%) 、对流(12%) 、传导(3%) 来进行。人体产热与散热的调节机制见图1。
    3 病因及诱因
    3.1 病因在高温(室温>35 ℃)或在强热辐射下从事长时间劳动,如无足够防暑降温措施,可发生中暑;在气温不太高而湿度较高和通风不良的环境下从事重体力劳动也可中暑。
    3.2 诱因年老、体弱、营养不良、疲劳、肥胖、饮酒、饥饿、失水失盐、最近有过发热、穿紧身不透风衣裤、水土不服,及甲亢、糖尿病、心血管病、广泛皮肤损害、先天性汗腺缺乏症、震颤麻痹、智能低下者、应用阿托品等常为中暑诱因。此外,长期大剂量服用氯丙嗪的精神病患者在高温季节易中暑。
    4 发病机制
    机体由于种种原因产热大于散热或散热受阻,则体内有过量热蓄积,引起器官功能紊乱和组织损害。
    4.1 热射病由于人体受外界环境中热原作用和体内热量不能通过正常生理性散热达到热平衡,致使体内热蓄积,引起体温升高。起初,可通过下丘脑体温调节中枢以增加心输出量和呼吸频率、扩张皮肤血管等加快散热;以后,体内热进一步蓄积,体温调节中枢失控,心功能减退,心输出量减少,中心静脉压升高,汗腺功能衰竭,使体内热进一步蓄积,体温骤升,引起以高热、无汗、意识障碍为临床特征的热射病。实验证明,体温>42℃时蛋白质可变性;体温>50 ℃时,数分钟后所有细胞均死亡。尸检发现脑、神经细胞、心肌细胞、肺、肝、肾等有病理改变;胸膜、腹膜、小肠等有散在出血点。
    4.2 热痉挛在高温环境中,由于大量出汗,使水和盐丢失过多,如仅补充大量水而补盐不足造成低钠、低氯血症,导致肌肉痉挛,并可引起疼痛。高温下劳动者的出汗量可在10L以上,汗中含氯化钠约0.3%~01.5% ,大量出汗后仅饮不含盐的饮料,可致失盐>失水,从而引起热痉挛。
    4.3 热衰竭热衰竭可因过多出汗,导致失盐失水均较严重;也可由于人体对热环境不适应, 从而引起周围血管过度扩张,循环血量不足,发生虚脱、休克症状。
    5 临床表现
    5.1 热痉挛常发生在高温强体力劳动后。患者常先大量出汗后突然出现阵发性四肢及腹壁肌肉甚至肠平滑肌痉挛和疼痛。有低钠、低氯血症和肌酸尿症。
    5.2 热衰竭常发生在未适应高温作业的新工人和体弱者。常无高热。患者先有头痛、头晕、恶心,继有口渴、胸闷、脸色苍白、冷汗淋漓、脉搏细弱、血压偏低。可有晕厥、抽搐。重者出现循环衰竭。可有低钠、低钾血症。
    5.3 热射病典型表现为高热、无汗、昏迷。严重患者可出现休克、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、肝肾功能衰竭、弥漫性血管内凝血。白细胞总数和中性比例增多,出现蛋白尿和管型尿,血尿素氮、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶、磷酸肌酸激酶增高,血pH降低。可有各种心律失常,ST段压低及T波改变。太阳辐射引起的热射病称日射病。
    6 诊断
    6.1 鉴别诊断热射病要与乙型脑炎、胸膜炎、中毒性痢疾、中毒性肺炎等发热性疾病相鉴别。热痉挛伴腹痛临床经验荟萃要与各种急腹症相鉴别。热衰竭要与消化道出血、异位妊娠、低血糖等相鉴别。
    6.2 诊断据《职业性中暑诊断标准》,将中暑分为以下3级:
    6.2.1 先兆中暑患者在高温环境中劳动一定时间后,出现头昏、头痛、口渴、多汗、全身疲乏、心悸、注意力不集中、动作不协调等症状,体温正常或略有升高。
    6.2.2 轻症中暑除有先兆中暑症状外,出现面色潮红、大量出汗、脉搏快速等表现,体温升高至38.5℃以上。
    6.2.3 重症中暑包括热射病、热痉挛和热衰竭3种类型。
    7 急救处理
    7.1 先兆与轻症中暑立即将病人移至阴凉通风处或电扇下,最好移至空调室,以增加辐射散热。给予清凉含盐饮料;可选服仁丹、十滴水、开胸顺气丸、藿香正气片等, 用一心油、风油精涂擦太阳穴、合谷等穴;体温高者给予冷敷或酒精擦浴。必要时可静脉滴注含5%葡萄糖生理盐水1000~2000mL。经上述处理后30分钟到数小时内即可恢复。
    7.2 重症中暑
    7.2.1 热痉挛在补足体液情况下,仍有四肢肌肉抽搐和痉挛性疼痛,可缓慢静注射10%葡萄糖酸钙10mL+维生素C0.5g。
    7.2.2 热衰竭快速静脉滴注含5%葡萄糖生理盐水2000~3000mL。如血压仍未回升,可适当加用多巴胺、阿拉明等升压药,使血压维持在12 kPa以上。
    7.2.3 热射病预后严重,病死率可达30%。现场可采取以下急救措施:①物理降温:将患者浸浴在4℃水中,并按摩四肢皮肤,加速血液循环,促进散热;每隔15分钟测肛温一次,肛温降至38.5℃时停止降温,移至空调室观察。将年老体弱及心血管病患者移至空调室酒精擦浴。用空调车转运。②药物降温:氯丙嗪25~50mg加入500mL溶液,静脉滴注1~2小时观察血压。低血压时酌情加用间羟胺等α受体兴奋剂。③纳洛酮治疗:纳洛酮0.8mg加25%葡萄糖液20mL静脉注射,30~90分钟重复;④对症及支持治疗。
    8 预防
    对中暑进行积极的预防可收到良好效果,主要措施有:①进行预防中暑的卫生宣传;②热适应锻炼;③补充含盐清凉饮料与营养;④改善劳动环境与居住条件;⑤重视老、弱、病、孕的夏季保健;⑥执行有关高温作业禁忌证规定。
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